Neoplasia

Fibrilação e flutter atrial

Definição:

Um distúrbio do ritmo e freqüência cardíacos em que as câmaras cardíacas superiores (os átrios) são estimuladas a contrair-se muito rapidamente e/ou desorganizadament. A contração dos ventrículos também é afetada habitualmente.

 

Causas, incidência e fatores de risco:

As arritmias são causadas por uma perturbação do funcionamento normal do sistema de condução elétrica do coração. Normalmente, os átrios e os ventrículos contraem-se de modo coordenado. No flutter e fibrilação atrial, os átrios são estimulados a contrair-se muito rapidamente. Isso resulta em uma contração ineficiente e descoordenada dos átrios.
Os impulsos podem ser transmitidos para os ventrículos de modo irregular ou podem ser transmitidos apenas alguns dos impulsos. Isso causa um batimento mais rápido do que o normal dos ventrículos , produzindo um pulso rápido ou irregular. Os ventrículos podem não conseguir bombear uma quantidade suficiente de sangue para satisfazer às necessidades do corpo.

As causas de flutter e fibrilação atrial incluem a disfunção do nodo sinusal (o marcapasso natural do coração) e vários distúrbios do coração e pulmão, incluindo a doença da artéria coronária, a doença cardíaca reumática, os distúrbios da válvula mitral, a pericardite e outros. O hipertireoidismo, a hipertensão arterial e outras doenças podem causar arritmias, assim como o uso de álcool recente em quantidades excessivas (consumo compulsivo). Em alguns casos, não se pode identificar nenhuma causa. O flutter atrial associa-se muito freqüentemente a um ataque cardíaco (infarto do miocárdio) ou cirurgia cardíaca.

A fibrilação ou flutter atrial afeta aproximadamente 5 em 1.000 pessoas de ambos os sexos. A fibrilação atrial é muito comum em idosos, mas pode ocorrer em pessoas de qualquer idade. 

Sintomas:

• percepção dos batimentos cardíacos (palpitações)
• o pulso pode ser rápido, acelerado, tremulante ou bater com força
• o pulso pode ser regular ou irregular
• tonturas
• desmaios
• confusão
• fadiga
• falta de ar
• dificuldade respiratória, quando deitado
• sensação de opressão torácica

Obs: Os sintomas podem iniciar-se e/ou cessar repentinamente.

 

Sinais e exames:

O exame com um estetoscópio (auscultação) revela um ritmo acelerado ou irregular. O pulso também pode estar acelerado ou irregular. A freqüência cardíaca normal é 60 a 100, mas, na fibrilação atrial/flutter atrial, pode chegar a 100 a 175. A pressão sangüínea pode estar normal ou baixa.
O ECG revela fibrilação atrial ou flutter atrial. Pode ser necessário a monitorização cardíaca ambulatória contínua com o monitor de Holter (exame de 24 horas), porque a condição freqüentemente é esporádica (início e término súbitos dos episódios de arritmia).

Os exames para determinar a causa incluem:

ecocardiograma
angiografia coronariana (raramente)

teste ergométrico de esforço em esteira

 

Tratamento:

O tratamento varia com a causa da fibrilação ou flutter atrial. Os medicamentos utilizados incluem os digitálicos ou outros medicamentos que reduzem a freqüência cardíaca ou retardam a condução do impulso para os ventrículos.

Pode ser necessário recorrer à cardioversão elétrica, para converter uma arritmia em ritmo (sinusal) normal.

 

Expectativas (prognóstico):

O distúrbio habitualmente pode ser controlado com o tratamento. A fibrilação atrial pode tornar-se uma condição crônica. O flutter atrial habitualmente é um problema de curta duração.

 

Complicações:

• esvaziamento incompleto dos átrios, com redução da quantidade de sangue que o coração pode bombear
• êmbolos para o cérebro (derrame cerebral) ou para outros órgãos - raro.

 

Solicitação de assistência médica:

Solicite assistência médica se os sintomas indicarem que uma fibrilação atrial ou flutter atrial pode estar presente.

Prevenção:

Siga as recomendações do médico para o tratamento dos distúrbios subjacentes. Evite o abuso de bebidas alcoólicas.

 

Trombose venosa

A trombose é uma patologia caracterizada pela oclusão dos vasos sangüíneos.Trombose vem da palavra trombo, que quer dizer coágulo de sangue.

A trombose venosa se difere da trombose arterial. As artérias levam o sangue do coração para as extremidades e as veias trazem o sangue de volta ao coração. A trombose arterial costuma ser muito mais perigosa, pois impede que as células sejam oxigenadas pelo sangue arterial, provocando a morte tecidual (necrose).

Quando ocorrem em artérias do cérebro ocasionam o Acidente Vascular Cerebral (AVC), mais conhecido como Derrame, no coração infarto e nas pernas gangrena. Já a trombose venosa não tem incidência tão alta de risco de vida quanto a arterial.

Por todo o organismo pode haver trombose venosa, porém mais ou menos de 80 a 90% dos casos ocorrem nas veias profundas dos membros inferiores, mais especificamente na região de panturrilha. Apenas de 2 a 3% dos casos provocam gangrena nas pernas, por comprometer totalmente as veias, a circulação, dos membros inferiores. Enquanto esse coagulo está preso nas paredes das veias é chamado de trombo.

Porém, quando se desprendem, total ou parcialmente, das paredes, são chamados de êmbolos que migram, percorrendo pela árvore venosa e podem se instalar no coração e nos pulmões formando embolia pulmonar, impedindo a passagem do sangue para este órgão, o que traz uma alta incidência de mortalidade devido a insuficiência respiratória.

As veias superficiais também são acometidas pela trombose, porém habitualmente são sem gravidade, causando apenas inflamações locais, conhecidas como flebite superficial.

A trombose venosa Profunda (TVP) ocorrem em geral em pacientes hospitalizados, sendo complicações de procedimentos cirúrgicos e clínicos. Para esses casos, cabe ao médico tomar medidas preventivas adequadas, não significando a eliminação de todas as possibilidades do desenvolvimento da doença.

Por outro lado, um número considerável de casos ocorrem em indivíduos não hospitalizados, porém, portadores de condições que os predispõem à doença e expostos a situações que podem desencadeá-la.

Após a ocorrência da TVP, de 2 a 5 anos, leva ao aparecimento de uma complicação importante que é causada pelas cicatrizes deixadas pelos coágulos no interior das veias. Essa é a Síndrome Pós-flebítica, que é caracterizada pelo inchaço crônico das pernas, pigmentação escura da pele, eczema e rigidez da pele, além do aparecimento de grandes varizes e úlceras na perna.

EPIDEMIOLOGIA
É freqüente a ocorrência de Trombose Venosa Profunda (TVP), porém nem sempre é reconhecida em sua fase aguda, o que pode levar ao desenvolvimento de seqüelas importantes como a Embolia Pulmonar que pode levar à morte.

Os mais acometidos pela TVP e Tromboembolismo Pulmonar (TEP) são pacientes hospitalizados em período pós-cirúrgico, gestantes, doentes inflamatórios ou degenerativos, e até mesmo pacientes aparentemente saudáveis. Pesquisa realizada nos Estados Unidos mostra que 2.000.000 de pessoas apresentam anualmente e 600.000 desenvolvem TEP, sendo que dessas, 60.000 tem evolução para óbito. (sosdoutor.com.br)

FISIOPATOLOGIA
A TVP é caracterizada por formação de coágulo, deposição intravascular de grande parte de fibrinas e hemácias, e em menor quantidade de plaquetas e leucócitos. Tem início nas regiões de grande fluxo das cúspides valvares das veias profundas da panturrilha. Esses trombos podem se fragmentar e migrar, transformando-se em êmbolos. Os fatores que desencadeiam a TVP são os traumas endoteliais, hipercoagubilidade e estase venosa.

SINTOMATOLOGIA
Geralmente os pacientes não apresentam sintomas, porém, vão depender da localização da oclusão venosa. Quando a região for rica em vasos colaterais, a sintomatologia tende a se diferenciar.

Os sintomas consistem basicamente no comprometimento do retorno venoso (edema e complicação muscular), sendo a intensidade determinada de acordo com o que aconteceu, se a TVP ocluiu total ou parcialmente a luz da veia.

A inflamação local da parede venosa ou dos tecidos ao redor da veia, ocasionada pelo trombo, levam à dor local e à migração do trombo ou fragmentação em direção ao território pulmonar (TEP).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como os sintomas nem sempre estão presentes, a hipótese diagnóstica é feita apartir de uma leve dor ou algum edema de membro inferior.

Alguns dos diagnósticos diferenciais que devem ser lembrados são as celulites, erisipelas e miosites, além de outros.

Celulite e Erisipela- diferenciam-se da TVP pela característica do edema, sendo predominantemente subcutâneo nos processos infecciosos e musculares nas tromboses.

Miosites - é um processo onde ocorre uma quadro inflamatório das células musculares, causando alterações bioquímicas que levam o tecido muscular à necrose. Assemelha-se com a TVP pelo edema, relato de dor durante a palpação muscular e aumento da tensão em panturrilha.

FATORES DE RISCO
A TVP ocorre com maior freqüência em pessoas portadoras de determinadas condições que podem facilitar a formação de coágulos no interior das veias das pernas, tais como:

Idade avançada;

ausência de mobilidade;

obesidade;

varizes grossas;

pós-operatório;

fase final de gestação e pós-parto;

anticoncepcionais orais e reposição hormonal;

insuficiência cardíaca;

doenças malignas em atividade;

história anterior de TVP;

Trombofilia (anormalidade genética do sistema de coagulação);

tabagismo.

Vários outros fatores podem desencadear a TVP, como imobilização dos membros inferiores por internação hospitalar, e situações extra-hospitalares, ou seja, quando se permanece sentado ou em pé por longos períodos, fazendo com que haja dificuldades no retorno venoso, ocasionando o acúmulo de sangue nas veias da perna.

Viagens aéreas prolongadas (acima de 10 ou 12 horas) e viagens terrestres, onde o indivíduo permanece muito tempo sem mobilizar os membros.

TRATAMENTOS
Aos casos de TVP utiliza-se muito para a prevenção as medidas gerais para a melhora do retorno venoso, deixando o paciente em posição de Tremdelemburg, que é um posicionamento de inclinação do corpo deitado, onde o doente permanece com as pernas elevadas, e a cabeça e o tronco inclinados para baixo, com uma inclinação de aproximadamente 30 graus, promovendo a diminuição do volume (edema) do membro em 3 ou 4 dias, através da estimulação da circulação colateral e da fibrinólise espontânea.

Na maioria dos casos não há necessidade de analgésicos e antinflamatórios, pois a heparina, que é a principal droga utilizada, também tem efeito antinflamatório.

Logo que haja a diminuição do edema e da dor, podemos iniciar a mobilização do paciente, utilizando-se a marcha, onde haverá contração ativa da musculatura da panturrilha que é o principal mecanismo de auxílio ao retorno venoso.

PREVENÇÃO
A TVP tem ganhado muita importância na classe médica, já que se os fatores causais persistem, os coágulos podem progredir aumentado a morbidade a mortalidade em cerca de 30% dos casos.

A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBAVC) criou o protocolo Nacional de Profilaxia da TVP para a prevenção em regime hospitalar, e também o lançamento das diretrizes da SBACV que orientam os médicos brasileiros sobre a prevenção e os tratamentos.

As medidas preventivas de pacientes extra-hospitalares é realizada com várias medidas de posturas simples que devem ser adotadas por pessoas em condições de risco, que vão facilitar o retorno do sangue venoso.
Algumas delas São:

frequentes caminhadas por dia;

mobilização ativa dos pés e pernas durante posição sentada ou qualquer posição que dificulte os movimentos;

uso de roupas largas e confortáveis;

moderação ao utilizar bebidas alcoólicas;

evitar uso de calmantes para dormir;

evitar o fumo;

utilização de meias de compressão elástica, principalmente em portadores de varizes, orientados pelo seu médico.

 

Hemotórax

Definição:

Acúmulo de sangue no espaço existente entre a parede torácica e o pulmão (a cavidade pleural).

 

Causas, incidência e fatores de risco:

A causa mais comum do hemotórax é uma lesão no peito. Dentre outras causas podem estar o câncer, uma anomalia no mecanismo de coagulação do sangue, uma cirurgia torácica ou um infarto pulmonar (morte do tecido). Quando ocorre uma lesão no peito, uma costela pode perfurar o tecido do pulmão ou alguma artéria, provocando um acúmulo de sangue no espaço pleural. Um grande hemotórax é freqüentemente a causa de choque em uma vítima com trauma. O hemotórax pode também estar associado ao pneumotórax (pulmão colapsado). Dependendo da quantidade de sangue na cavidade pleural, pode conseqüentemente ocorrer uma insuficiência respiratória. A incidência é de 6 em cada 100.000 pessoas.

Sintomas:

• dor no peito
• dificuldade respiratória
• ausência temporária da respiração
• freqüência cardíaca acelerada
• ansiedade
• inquietação

Sinais e exames:

Um exame físico pode revelar uma diminuição ou ausência de sons pulmonares no lado comprometido.
Os sinais do hemotórax podem ser mostrados pelos seguintes exames:

• raio X do tórax
• toracocentese
• análise do líquido pleural

Sintomas:

• dor no peito
• dificuldade respiratória
• ausência temporária da respiração
• freqüência cardíaca acelerada
• ansiedade
• inquietação

Sinais e exames:

Um exame físico pode revelar uma diminuição ou ausência de sons pulmonares no lado comprometido.
Os sinais do hemotórax podem ser mostrados pelos seguintes exames:

• raio X do tórax
• toracocentese
• análise do líquido pleural

Prevenção:

Devem ser adotadas medidas de segurança como, por exemplo, o uso de cintos de segurança, para prevenir uma lesão. A prevenção do hemotórax pode não ser possível, dependendo de sua causa.

Púrpura

que é?

É a presença de sangue fora dos vasos sangüíneos na pele ou nas mucosas. Como a camada cutânea é levemente transparente, este sangue é então visto como uma mancha roxa. Seu tamanho é variável, conforme o volume de sangue extravasado. Se a quantidade de sangue é muito pequena, mas as pequeninas manchas são em grande número costuma-se chamá-las de petéquias, guardando o nome de púrpura para as manchas maiores.

 

Como se adquire?

A púrpura é provocada pela ruptura de pequeníssimos vasos do sistema circulatório, chamados de capilares por analogia a fios de cabelo, por onde flui o sangue. Essa ruptura é geralmente ocasionada por traumatismo na pele ou nas mucosas. Em mulheres e crianças é freqüente o aparecimento de púrpura nas pernas e coxas com traumatismo mínimo ou mesmo sem traumatismo, de um tamanho de até cinco centímetros de diâmetro, em pessoas normais. Pode também ocorrer quando o traumatismo é ocasionado por uma injeção intramuscular ou na coleta e sangue para exames.

 

O que se sente?

Na maioria das vezes, essas manchas são indolores quando pequenas. Quando maiores, indicando que a quantidade de sangue extravasado dos capilares ou pequenas veias é maior, podem ser dolorosas.

 

Como o médico faz o diagnóstico?

O médico procura investigar se esta manifestação de hemorragia é única ou se existem outros tipos de sangramentos na pessoa. Em geral, a manifestação hemorrágica é limitada à púrpura e o médico tentará investigar a causa em 2 fatores principais: no próprio capilar ou num elemento fundamental da hemostasia (nome dado à capacidade do nosso organismo em estancar sangramento) que são as plaquetas. As plaquetas são fragmentos microscópicos do citoplasma de um determinado tipo de célula encontrado na medula óssea(megacariócitos). As plaquetas tem a capacidade de se agregar e aderir a mínimas lesões dos vasos e fechar com extrema rapidez pequenos "vazamentos" no sistema circulatório.

Quando estas plaquetas estão em número muito reduzido, mínimas rupturas dos capilares provocam hemorragia localizada e o aparecimento de petéquias ou púrpura.

Em algumas situações, mesmo com número de plaquetas normais, o distúrbio pode ser causado por um defeito na sua função.

As plaquetas são avaliadas através de sua contagem numa amostra de sangue ou ainda através de testes que estudam sua função.

Caso seja encontrada uma deficiência quantitativa ou qualitativa nas plaquetas, numa segunda etapa da investigação, o médico irá procurar a causa da diminuição do número ou da deficiência funcional.

O número das plaquetas pode estar diminuído por doenças próprias do tecido formador das plaquetas na medula óssea ou porque esse tecido foi destruído com quimioterapia ou radioterapia. Em outras situações, a formação das plaquetas é adequada e a sua diminuição é decorrente de uma destruição acelerada.

Os defeitos de função das plaquetas podem ter causas genéticas ou adquiridas. Entre as causas adquiridas incluem-se doenças como a insuficiência renal crônica ou medicamentos (os mais conhecidos, são os efeitos da aspirina e antiinflamatórios, sobre a função plaquetária).

Quando as plaquetas estiverem normais, a causa da púrpura deverá estar no próprio capilar, numa condição genericamente denominada de "fragilidade capilar". As causas dessa fragilidade vão desde doenças genéticas, passam por deficiência de vitamina C, podem ter causas alérgicas,hormonais, deficiência na estrutura da pele pelo envelhecimento natural (púrpura senil) ou não tem uma causa determinável.

Caberá ao médico, analisando o conjunto de dados do paciente, achar a causa da púrpura.

 

Como se trata?

Não há um tratamento único. Estará sempre ligada a causa que originou esta manifestação. Alguns cremes e pomadas, quando friccionados sobre as lesões, facilitam a reabsorção do sangue extravasado, encurtando o tempo de evolução das manchas. Estas passam por várias tonalidades de cor, do roxo ao marrom e amarelado antes de desaparecerem.

 

Como se previne?

Quando há uma causa identificada, um maior cuidado com traumatismos no dia a dia auxilia a atenuar esta manifestação.

Nos casos em que uma causa não pode ser identificada é importante que o paciente esteja consciente de que, apesar dos transtornos estéticos que a púrpura pode acarretar, essa não é uma manifestação de doença grave.

HIPEREMIA

O termo hiperemia significa aumento do volume de sangue num tecido ou parte afetada.
A hiperemia ativa ocorre quando a dilatação arterial e arteriolar produz aumento do fluxo de sangue na rede capilar, com abertura dos capilares inativos.
A hiperemia inativa resulta de distúrbios de ordem venosa.  
1. Hiperemia Ativa:
Causa maior rubor na parte afetada. A dilatação arterial ou arteriolar surge através de mecanismos neurogênicos simpáticos ou pela liberação de substâncias vasoativas. A hiperemia ativa da pele é encontrada sempre que é necessário a dissipação de calor do corpo excesso, como no exercício muscular e estados febris.
 
2. Hiperemia Passiva (congestão):
Causa coloração vermelho-azulada nas partes afetas à medida que o sangue venoso é represado. O tom azulado é acentuado quando a congestão leva à aumento da hemoglobina desoxigenada do sangue (cianose).
A hiperemia pode ocorrer como um processo sistêmico ou localizado. A hiperemia localizada ocorre em ocasiões em que, por exemplo, o retorno venoso de sangue de uma extremidade é obstruído. A congestão da redes capilares está intimamente relacionada com o desenvolvimento do edema, assim, a congestão e o edema comumente ocorrem juntos.

Trombose

Quando sofremos um corte, o sangue escorre um pouco e pára, porque o corpo humano é dotado de um sistema de coagulação altamente eficaz. As plaquetas, por exemplo, convergem para o local do ferimento e formam um trombo para bloquear o sangramento. Decorrido algum tempo, esse trombo se dissolve, o vaso é recanalizado e a circulação volta ao normal.
Há pessoas que apresentam distúrbios de hemostasia e formam trombos (coágulos) num lugar onde não houve sangramento. Em geral, eles se formam nos membros inferiores. Como sua estrutura é sólida e amolecida, um fragmento pode desprender-se e seguir o trajeto da circulação venosa que retorna aos pulmões para o sangue ser oxigenado. Nos pulmões, conforme o tamanho do trombo, pode ocorrer um entupimento – a embolia pulmonar – uma complicação grave que pode causar morte súbita.

Sintomas
A trombose pode ser completamente assintomática ou apresentar sintomas como dor, inchaço e aumento da temperatura nas pernas, coloração vermelho-escura ou arroxeada, endurecimento da pele.

Principais causas
Imobilidade provocada por prolongadas internações hospitalares;
Síndrome da classe econômica: dificuldade de movimentação durante viagens longas em aviões e ônibus;
Terapia de reposição hormonal;
Uso de anticoncepcionais;
Varizes;
Cirurgias;
Cigarro.

Fatores de risco
Alguns fatores como predisposição genética, idade mais avançada, colesterol elevado, cirurgias e hospitalizações prolongadas, obesidade, uso de anticoncepcionais, consumo de álcool, fumo, falta de movimentação, aumentam o risco de desenvolver trombose.

Recomendações
* procure um médico para saber se você pertence ao grupo de risco, porque existem medidas preventivas que podem e devem ser adotadas;
* pare de fumar. Os componentes do cigarro lesam veias e artérias;
* beba álcool com parcimônia e moderação;
* movimente-se. As conseqüências da síndrome da classe econômica podem ser atenuadas se você ficar em pé ou der pequenas caminhadas. Vestir meias elásticas ou massagear a panturrilha pressionando-a de baixo para cima ajuda muito;
* ande sempre que possível, se você é obrigado a trabalhar muitas horas sentado. Levante-se para tomar água ou café, olhar a rua, ir ao banheiro;
* use meias elásticas especialmente se você tem varizes;
* não se automedique. Procure assistência médica imediatamente se apresentar algum sintoma que possa sugerir a formação de um trombo.

Tratamento
Existem medicamentos para reduzir a viscosidade do sangue e dissolver o coágulo (anticoagulantes) que ajudam a diminuir o risco, a evitar a ocorrência de novos episódios e o aparecimento de seqüelas, mas que só devem ser usados mediante prescrição médica depois de criteriosa avaliação.
Massageadores pneumáticos intermitentes também podem ser usados nesses casos.